Запліднення не в природних умовах материнської матки, а в зовнішньому середовищі – в лабораторії і під контролем медичних фахівців з допоміжним репродуктивним технологіям – може стати способом подолання безпліддя для багатьох пар, які не можуть зачати дитину звичайним шляхом.
Що означає ЕКЗ і як з’явилася процедура?
Це методика екстракорпорального запліднення – один з найбільш широко відомих видів допоміжних репродуктивних технологій. Протокол ЕКЗ в центрі допоміжної репродукції включає ряд етапів:
- використання попередньої медикаментозної терапії, яка стимулює одночасне дозрівання декількох яйцеклітин (від біологічної матері або донорських) і підготовку їх до запліднення,
- мікрохірургічне витяг методом трансвагінальної пункції яйцеклітин з яєчника (під наркозом),
- зовнішнє запліднення яйцеклітини сперматозоїдами in vitro в лабораторії під контролем мікроскопії,
- процедура імплантації отриманих ембріонів катетером через цервікальний канал у порожнину матки.
Настання вагітності фіксується, коли ембріони (один або кілька) імплантуються в слизову оболонку матки. Рекомендується імплантувати кілька, так як не кожна запліднена яйцеклітина може стати життєздатним ембріоном.
Цикл протоколу ЕКЗ як процес займає кілька місяців. Іноді методика спрацьовує з першої спроби, але нерідко потрібно більше однієї спроби, щоб завагітніти. Ця методика виразно і з високою ймовірністю збільшує шанси на вагітність при діагностованих проблеми з фертильністю, хоча і не дає 100% гарантію.
Будь-які не імплантовані ембріони можуть бути заморожені в рідкому азоті предметом кріоконсервації для майбутніх циклів ЕКЗ , які зберігаються в центрах або клініках .
Історія розвитку ЕКЗ
Історія успіху унікального методу екстракорпорального (буквально, «поза тілом», тобто поза маткою жінки) запліднення налічує понад півстоліття. У 1959 році відбулося перше народження ссавця (кролик) в результаті «зачаття в пробірці» , а в 1978 році народилася перша в світі людська дитина, зачата за допомогою цього методом .
З розвитком медицини методика перетворилась з наукових досліджень в ефективне клінічне лікування безпліддя . Процес ЕКЗ зазнав безліч удосконалень, і сьогодні в усьому світі з його допомогою проходять мільйони пологів.
Діти ЕКЗ
Безліч досліджень, в т.ч. лонгетюдних (протягом декількох років), що проводяться в різних клініках світу впевнено довели, що діти, зачаті природним шляхом і «в пробірці», в медичним плані не мають відмінностей за станом здоров’я і іншими показниками ніяких статистичних відмінностей. Вагітність у жінок протікала також без відмінностей.
Види ЕКЗ
Процедура ЕКЗ включає два основних підходи:
- Природній – гормональна стимуляція не використовується, витягується одна яйцеклітина, дозріла природним шляхом.
- Стимульовані протоколи:
- Довгий чи стандартний і найбільш надійний, з м’якою стимуляцією – не менше 5 тижнів, витягають мінімум 20 придатних для запліднення яйцеклітин,
- короткий, 4 тижні – підходить тільки пацієнткам з яєчниками без патологій , від попереднього відрізняється тим, що немає фази регуляції, внаслідок чого береться менше яйцеклітин.
ЕКЗ в природному циклі
Протоколи без гормональної підтримки на увазі відсутність прийому стимулюючих овуляцію гормональних препаратів. Яйцеклітина дозріває природно , як при стандартному менструальному циклі. Основна складність в тому, що потрібен високий професіоналізм лікарів для максимально точного прорахунку термінів пункції фолікула.
Процес як проходить ЕКЗ, від моменту дозрівання яйцеклітини контролюють за допомогою УЗД. Далі здійснюються, як і в інших протоколах: інтравагінальне пункція фолікула, екстракорпоральне запліднення і подальше впровадження ембріона. Важливо – не потрібно супровідна прогестеронувальна терапія .
Мінус – висока ймовірність упустити момент виходу яйцеклітини, тому що природна овуляція непідконтрольна сторонньому впливу ін’єкційних гормонів і може статися до пункції. Перевага – відсутність значного медикаментозного впливу.
Діагностика безпліддя
Для пацієнтів з проблемами фертильності (неможливості завагітніти природним шляхом): первинне, вторинне або нез’ясовне безпліддя), ЕКЗ може стати єдиним шансом на успішну вагітність. Але, перш ніж визначати показання, обом партнерам необхідно пройти діагностичне обстеження для виявлення причин безпліддя, щоб зрозуміти, що саме можливо заважає зачаттю.
Проходить в кілька етапів. Перший включає:
- первинну консультацію у лікаря по гінекології для жінок і андролога + спермограма для чоловіків,
- здачу обома аналізів крові – загального, клінічного, на груп у і резус-фактор , біохімію, згортання, на ІПСШ, ВІЛ, гепатити, ), аналіз сечі, мазки на мікрофлору і цитологічне дослідження.
Мета другого етапу – деталізувати результати початкового обстеження і звузити варіанти. Для жінок:
- Аналіз крові на рівні гормонів, контролюючих овуляцію: прогестерону і гонадотропінів,
- Тест по гінекології на функцію яєчників: аналіз крові на рівень фолікулостимулюючого антимюллерова і гормону; вагінальне УЗД органів малого таза і особливо, яєчників для визначення кількості фолікулів, УЗД- гістеросальпінгографія,
- Перевірка стану та прохідності фаллопієвих труб.
- УЗД молочних залоз або мамографія.
Для чоловіків:
- потрібно здати спермограму,
- трансректальне УЗД (ТРУЗІ).
Третій етап – дообстеження, якщо причина не виявлена на попередніх:
- Генетичний скринінг (доімплантаційна генетичне тестування),
- для жінок – гістероскопія.
Показання та протипоказання ЕКЗ
Перш ніж підготовка до ЕКЗ буде розпочата, майбутня мама повинна ретельно проаналізувати всі «за» і «проти», кому методика показана і які протипоказання існують для екстракорпорального методу зачаття.
Завагітніти ЕКЗ можна і показано як ефективний метод за умови неефективності і безрезультатності інших методів лікування безпліддя , або якщо його шанс на успішнність вагітності і вище, ніж при інших видах терапії.
Гінекологія доводить, що для жінок екстракорпоральне запліднення може стати альтернативою природному зачаттю при діагностованому безплідді наступного генезу:
- Пошкодження або закупорка маткових труб.
- Овуляторна дисфункція (порушення або відсутність овуляції) – полікістоз яєчників (СПКЯ) і ін.
- Ендометріоз.
- Міома (доброякісне новоутворення) матки.
- Попередня стерилізація методом перев’язки або видалення маткових труб.
Для чоловіків: порушення виробництва або функції сперматозоїдів (низька концентрація, погана рухливість, відхилення в розмірі і формі).
Спільні показання:
- Нез’ясовне безпліддя, тобто причина не була виявлена, незважаючи на повне обстеження.
- Генетичні захворювання.
- Збереження фертильності при онкологічних або інших захворюваннях, що роблять природне зачаття проблематичним (променевої або хіміотерапії може завдати шкоди фертильності). Ооцити можуть бути екстрагованих з яєчників і кріоконсервованих в незапліднені стані. Або запліднені і заморожені для подальшого ЕКЗ.
Протипоказаннями для процедур екстракорпорального запліднення є фактори загрози життю самої пацієнтки і здоров’я її майбутньої дитини:
- Запальні захворювання жіночої статевої сфери в гострому або хронічному періоді,
- Будь-які патології – протипоказання для вагітності і пологів,
- Деформації матки, що перешкоджають виношування плоду,
- Новоутворення (доброякісні та злоякісні пухлини) матки і яєчників, що вимагають хірургічного лікування, в тому числі онкологічні захворювання в анамнезі.
Як відбуваєть ЕКЗ: підготовка до програми
Як відбувається ЕКЗ і імплантація заплідненого ооцита? Цикл починається з індукції овуляції і отримання ооцитів у жінки і сперматозоїдів у чоловіка і закінчується імплантацією створених in vitro ембріонів. Підготовка включає обов’язкове консультування.
Для чоловіка попередні стадії не вимагають особливої складності, правила ті ж, що і при здачі матеріалу донора сперми:
- необхідно утримуватися від алкоголю,
- вести здоровий спосіб життя,
- здати обов’язкові аналізи на ЗПСШ, в т.ч. безсимптомні, і спермограму .
Попередні етапи для жінки перед початком циклу ЕКЗ більш складні і включають:
- мазок Папаніколау (на відсутність раку шийки матки),
- аналіз крові на імунітет проти краснухи, навіть якщо вони були вакциновані в минулому,
- прийом фармацевтичних препаратів, які жінка прийматиме під час циклу, щоб викликати овуляцію.
Після проходження обстеження і схвалення процедури ЕКЗ, жінці призначається гормональна стимуляція функції яєчників.
Як проводять ЕКЗ: технологія екстракорпорального запліднення
Питання, як провести ЕКЗ – складний і процес – хвилює багатьох. Цикл починається з серії діагностичних тестів, щоб оцінити фактори безпліддя пари і з’ясувати потенціал ЕКЗ як стратегію лікування безпліддя. Після того, як лікарями було прийнято рішення про ефективність методу екстракорпорального запліднення, зрілі ооцити витягують з яєчників жінки (або по природному протоколу, або із застосуванням стимулюючих ін’єкцій). При необхідності використовується донорська або заздалегідь взята партнерська сперма. Яйцеклітини інкубують в контейнері з фізіологічним розчином і додають сперматозоїди для процесу запліднення і подальшого формування ембріона.
Ембріони після запліднення інкубуються протягом 2-5 днів в умовах, ідентичних порожнині жіночої матки. Вони готові до імплантації, коли досягають розміру 8 клітин. Ембріони переносяться в матку через цервікальний канал шийки за допомогою катетера. Після успішної імплантації ембріона в тканини ендометрії, він буде рости і розвиватися , так само як зародок, зачатий природним шляхом, і дасть початок вагітності.
Контрольвана стимуляція функції яєчників при ЕКЗ
Гормональна стимуляція при довгому протоколі відбувається на 23-25 день циклу (за тиждень до менструації).
За допомогою гормональних ін’єкцій антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) у жінки «виключають» роботу її власної гормональної регуляції для можливості зовнішнього контролю функції її яєчників. ГнРГ блокують функції яєчників – фаза регуляції.
У наступну фазу – стимулюючу жінка приймає 2-3 тижні гонадотропіни, що стимулюють активний ріст фолікулів і прискорене дозрівання яйцеклітин в яєчниках. При досягненні фолікулами предовуляторних параметрів , призначаються ще гормони-тригери овуляції , які завершують дозрівання е ооцитів . Потім проводять пункцію і через 4 -5 днів здійснюється підсадка ембріонів в матку з гормональною підтримкою прогестерону до фіксації позитивного тесту вагітності і.
Короткий протокол передбачається стимуляцію вже на 3-й день менструального циклу, вважаючи від фази стимуляції. Робота гіпофіза по продукуванню гормонів гальмується від 1-го першого дня протоколу до моменту інтравагінальної пункції фолікулів. Потім також призначають гонадотропін, йде підготовка фолікул до овуляції препаратами ХГЧ. Роблять пункції і далі по тактиці довгого протоколу.
Пункція фолікулів
Проведення ЕКЗ має на увазі забір достатньої кількості зрілих превуоляторних ооцитів для подальшого запліднення в лабораторних умовах. Отримані згодом найбільш якісні ембріони переносяться в порожнину матки . Сама пункція проводиться під наркозом.
Запліднення яйцеклітин
Стандартні процедури ЕКЗ-запліднення ооцитів поза жіночим організмом , включаючи інтрацитопластичну ін’єкцію сперматозоїдів , проходить в лабораторному середовищі через 3-6 годин після трансвагінальної пункції, «в пробірці», хоча скоріше в її ролі виступає чашка Петрі. За цей період ооцити дозрівають і готові до запліднення. Далі їх змішують з еякулятом або відсепарований сперматозоїдами замороженої сперми (тобто без насінної рідини). Далі, отриману середу поміщають в інкубатор, який підтримує постійні умови температури, вологості і кислотності середовища, для первинного ембріогенезу .
Отримання сперми
Насіннєвий біоматеріал для ЕКЗ збирається заздалегідь до моменту вилучення яйцеклітини. Чоловік повинен утримуватися від сексу протягом 3 – 6 діб до збору сперми, іноді зразок еякуляту може бути отриманий і заморожений задовго. Сперматозоїди після отримання зразка будуть належними чином підготовлені для запліднення заздалегідь підготовлених яйцеклітин в лабораторії «в пробірці».
Перенесення ембріонів в матку
Методика ЕКЗ має на увазі приміщення здорових ембріонів в матку у жінки за допомогою медів лапароскопії під наркозом. Вони зазвичай імплантують в матку або заморожують для подальшого використання приблизно через два дні після запліднення, коли ембріони досягають розміру восьми клітин. Ембріони переноситься в матку через цервікальний канал шийки матки. За один цикл можна перенести кілька ембріонів. Але варто взяти до уваги ризики багатоплідної вагітності.
Додаткові маніпуляції при культивуванні ембріонів
Запліднені ембріони інкубуються в особливому середовищі, що імітує умови всередині матки, протягом декількох діб. Вони починають рости, він і готові до імплантації в матку, коли досягають розміру восьми клітин. У цей момент клітини починають диференціюватися . У цей момент клітини починають диференціюватися.
Додатковими опціями вважаються:
- Генетична доімплантаційна діагностика, що досліджує наявність генетичних аномалій в передімплантаційному періоді ембріона. Також цією методикою можна визначити стать майбутньої дитини.
- Кріоконсервація – повноцінні і життєздатні ембріони і зберігають в замор оженився вигляді в рідкому азоті при наднизькій температурі (-195 ° С). Надалі вони можуть бути розморожені і імплантовані в матку для настання нормальної вагітності.
Контроль і підтримка вагітності
Збереження здорової вагітності внаслідок екстракорпорального запліднення в першу чергу означає запобігання гестаційних ускладнень. Найпоширенішою причиною яких є гормональний дисбаланс після протоколу проведення ЕКЗ. Ці проблеми можуть бути викликані надходженням високих доз ін’єкційних гормонів на підготовчому етапі проведення гормональної стимуляції і активності яєчників – різким підвищенням концентрації в крові естрогенів. Гормональні е сплески – ускладнення, яке може викликати судинні перші порушення.
Наслідки ЕКЗ
Метод має велику ймовірність приживлюваності ембріонів і показники безпеки. Негативні наслідки за допомогою методів сучасної медицини практично зведені до нуля. Статистично достовірні дослідження наукових робіт останніх років показали, що діти, народжені природним і екстракорпоральним шляхом в своєму розвитку, не поступаються один одному, метод не має негативних наслідків в плані здоров’я.
Ефективність ЕКЗ
Діти ЕКЗ, народжені «нетрадиційним» шляхом, можуть дарувати радість батьківства своїм татам і мамам, так само, як і народжені природно. Проблема в неідеальної ефективності методу (але 100% результативності не може дати ніхто). Позитивний ефект 3 5 -40%, тобто практично кожна друга спроба відбувається і закінчується успішно й вагітності ма .
Проблеми ЕКЗ
Ускладнення після процедури ЕКЗ небезпечні в першу чергу для жіночого організму. Ризики екстракорпорального зачатої вагітності включають:
- Багатоплідні пологи, коли в матку переноситься більше одного ембріона, це пов’язане з ризиком передчасних пологів і низькою масою тіла немовлят.
- Передчасні пологи і низька вага дитини при народженні.
- Синдром гіперстимуляції яєчників.
- Викидень, і цей показник збільшується з віком матері.
- Ускладнення процедури аспіраційної екстракції яйцеклітин і анестезії: кровотеча, інфекція.
- Позаматкова вагітність (2% жінок ) .
- Стресові реакції, депресія
Етичні питання ЕКЗ
Чи можна робити донорське ЕКЗ або зачаття «штучним» методом з точки зору сучасних уявлень про етику? Хоча раніше вважалося, що нове життя може зародитися лише природно-біологічним шляхом, сучасні наукові уявлення розширили цю концепцію. Питання як провести ЕКЗ – донорське або від яйцеклітин біологічної матері – значить абсолютно легітимний з точки зору будь-якої етики метод зачаття нової людини і не несе нічого негативного.
Вагітність після ЕКЗ нітрохи не відрізняється від такої внаслідок природним шляхом. Будь-які питання про створення нового життя і душі – є реалізація законного права сім’ї народити і виховувати дитину.
Скільки коштує штучне запліднення в медичних центрах України?
Будь який авторитетний центр ЕКЗ і допоміжних репродуктивні х технологій має можливість зробити всі етапи циклу з максимальною безпекою та гарантією по прийнятно ціною. Скільки конкретно це буде коштувати для конкретних пацієнтів, може залежати від типу протоколу, складності і т. д.
Ціни на програми ЕКЗ
Процедура донорського ЕКЗ в центрах репродуктивної медицини України не відноситься до бюджетних послуг, але високі результати повністю виправдовують вартість. Тому в репродуктивних центрах України часто здійснюються спеціальні програми з пільговими знижками для окремих випадків (молоді сім’ї, благодійні програми та ін.). А фінансова проблема, скільки коштує провести ЕКЗ в Україні, може бути вирішена за рахунок ресурсів страхової медицини.